In der Schweiz wird zu viel unnötig operiert. Daniel Tapernoux von der Schweizerischen Stiftung SPO Patientenschutz erklärt warum und wie sich Patientinnen und Patienten dagegen schützen können.

von Christine Schnapp

 

Daniel Tapernoux, nach einem Jahr mit starken Knieschmerzen wurde bei einer Patientin* beidseitig ein beschädigter Meniskus diagnostiziert und rechts operiert. Nach drei weiteren Jahren mit Schmerzen hat ein anderer Arzt die MRI-Bilder (Magnetic Resonance Imaging; Magnetresonanztomographie) von damals sowie die aktuellen angeschaut und auf beiden keine Beschädigung der Menisken festgestellt. Wurde diese Operation grundlos durchgeführt?

Ganz ohne Grund ist für mich eher eine Rarität. Bei einem solchen Arzt müsste man schon fast kriminelle Energie vermuten. Solche Fälle kenne ich nur vom Hörensagen. Für eine sachliche Beurteilung eines Einzelfalls müsste ich aber die Unterlagen sehen und sie mit einem unabhängigen Facharzt besprechen.

Wie liesse sich so ein Fall verhindern? Muss vor einer Operation zwingend eine Zweitmeinung eingeholt werden?

Grundsätzlich raten wir, sehr niederschwellig Zweitmeinungen einzuholen und sich nicht zu scheuen, dies zu verlangen, denn das ist das gute Recht des Patienten. Es ist besser, vorbeugend eine Zweitmeinung einzuholen, als im Nachhinein zu merken: Das war nicht gut. Patientinnen und Patienten sollten grundsätzlich kritischer werden gegenüber einem Arzt, der einem sagt, man habe eine bestimmte Krankheit und müsse jetzt operieren. Man sollte sich auch Bedenkzeit ausbedingen. Man kann mit dem Hausarzt reden, der einen schon kennt. Im Falle eines MRI  könnte man auch sagen, man wolle noch die Meinung des Radiologen hören. Was sieht der auf den Bildern, ohne die ganze Geschichte zu kennen? Das ist dann auch ein unabhängiger Befund. Wenn man das alles gemacht hat und trotzdem ein ungutes Gefühl, dann sollte man ungeniert eine Zweitmeinung einholen.

Aber man geht doch davon aus, dass das, was ein Arzt oder eine Ärztin sagt, zutrifft. Mit dem Einholen einer Zweitmeinung zweifelt man doch indirekt die Kompetenz des Arztes an, das trauen sich nicht alle Menschen.

Das ist so, ich hatte eben ein solches Erlebnis mit einer Angehörigen, bei der genau das ein Problem war. Das sind menschliche Hürden. Dass man Personen nicht gerne anzweifelt, das ist nicht nur bei Ärzten so. Aber man muss sich bewusst sein, dass der Arzt, der eine Operation vorschlägt und selbst operiert, daran verdient. Das ist ja auch richtig, dass Ärzte etwas verdienen mit dem, was sie machen. Aber man muss sich bewusst sein, dass der Arzt ein Interesse daran hat, einen Eingriff eher zu machen, als ihn nicht zu machen. Auch wenn man Vertrauen hat in ihn und denkt, dass das Vorgehen richtig ist, sollte man mit jemandem darüber sprechen und sich nochmals kritisch überlegen, was man tun soll. Denn vor allem bei einem grösseren Eingriff kann es Komplikationen geben, die im allerschlimmsten Fall zum Tod führen können.

Ab wann empfehlen Sie, eine Zweitmeinung einzuholen?

Ich empfehle grosszügig bei allem, was über einen kleinen Eingriff hinausgeht – wie etwa das Entlasten eines kleinen Abszesses (Eiteransammlung) – eine Zweitmeinung einzuholen. Für Patientinnen und Patienten ist das natürlich schwierig einzuschätzen. Unsere Organisation bietet deshalb Hilfe in solchen Fällen. Man kann sich beraten lassen, wie man im Falle einer bestimmten Diagnose vorgehen soll.

Würden die Gesundheitskosten nicht erhöht, wenn jede grössere Diagnose mit einer Zweitmeinung abgesichert würde?

Wenn man damit eine Operation verhindern kann – auch wenn es wahrscheinlich nur wenige wären –, dann hätte das, so könnte ich mir vorstellen, eine positive Auswirkung auf die Kosten. Ob das unter dem Strich aufgeht, ist eine Frage, die ich nicht beantworten kann. Andersrum muss man sagen, dass wenn jemand schwere Komplikationen erleidet – das sind die Fälle, die wir oft sehen, weil sie sich an uns wenden –, man wohl viel Geld in die Hand nehmen würde, um einen solchen Fall zu verhindern. Nicht nur wegen der finanziellen Auswirkungen, sondern auch wegen der Auswirkungen auf die Gesundheit dieses Patienten. Man soll grundsätzlich bei der Krankenkasse nachfragen, ob sie die Kosten für eine Zweitmeinung übernehmen. Deren Aussage ist allerdings, dass dies in der Regel kein Problem sei. Meine Vermutung ist, dass unter dem Strich Gesundheitskosten gespart werden könnten, wenn Patientinnen und Patienten insgesamt kritischer werden mit den Massnahmen, die ihnen angeboten werden.

Gibt es Ideen, wie man das jetzige System ändern könnte, damit es noch eine Kontrolle gibt nach der Diagnose?

Dass man bei jeder Diagnose verlangt, dass sie intern gegengeprüft wird, fordern wir aufgrund des Aufwandes nicht. Was wir uns aber schon lange wünschen, ist, dass man stichprobenartig die sogenannte Indikationsqualität überprüfen würde. Das heisst, unabhängige Fachexperten würden einzelne Krankengeschichten herauspicken und schauen, ob der medizinische Grund für eine Operation, sich bestätigen lässt. Ab einer gewissen Stichprobengrösse lässt sich dann sagen, wie gut die Indikationsqualität etwa eines bestimmten Spitals ist. Das heisst: Wie gut sind die Operationen begründet, die durchgeführt werden? Die Resultate müssten dann natürlich für die Patienten einsehbar sein. Das könnte vorbeugend wirken, weil die Ärztinnen und Ärzte dann wissen, dass jeder Fall möglicherweise irgendwann überprüft wird.

Ist es heute grundsätzlich möglich, dass ein Arzt eine Operation durchführt, ohne dass es dafür einen medizinischen Anlass gibt?

Für mich ist das denkbar. Wie häufig das geschieht, ist schwierig zu sagen. Ich kenne dazu keine Zahlen. Wenn jemand das regelmässig macht und andere Ärzte, die im gleichen Gebiet tätig sind, darauf aufmerksam werden, dann ist die Chance gross, dass der Ruf dieses Arztes zu leiden beginnt. Dass so etwas ungesehen regelmässig gemacht wird, halte ich für unwahrscheinlich, denn eine gewisse Kontrolle von aussen gibt es schon, auch wenn die noch nicht so ist, wie ich sie mir wünschte.

Welche zweifelhaften Fälle sind es denn, die häufig vorkommen?

Bei den Fällen, die wir in der Regel zu Gesicht bekommen, sind viele darunter, bei denen die Begründung für eine Operation nicht sehr gut ist und man sich im Nachhinein fragen muss, ob das die richtige Entscheidung war. Oft gibt es dann auch einen Unterschied bei der Beschreibung der Beschwerden durch den Hausarzt und der des Spezialisten im Operationsbericht. Das kann auf der unterschiedlichen Wahrnehmung der Personen beruhen, aber es könnte durchaus auch sein, dass der Befund im Operationsbericht dramatisiert wurde, damit man einen Grund hatte, zu operieren. Diese Ermessensentscheidungen machen mir am meisten Bauchweh, weil eine Fehlentscheidung schwer nachzuweisen ist und somit ein Vorgehen zur vorgängigen Verhinderung schwierig ist.

Wie sichern sich operierende Ärztinnen und Ärzte gegen mögliche Klagen ab?

In der Regel unterschreibt der Patient eine Einwilligung in die Operation, in der er auch über Risiken und mögliche Komplikationen aufgeklärt wird. Eigentlich sollte ein Arzt einen Patienten immer auch über Alternativen zu einer Operation aufklären – sofern es welche gibt. Manche machen daraus eine Alibiübung, indem sie sagen, eine konservative Behandlung sei möglich, aber nicht zielführend. Andere wiederum übertreiben bei der Einwilligungserklärung, indem sie die Patienten seitenlange, schwer lesbare Risikoauflistungen unterschreiben lassen, um für alle Eventualitäten abgesichert zu sein. Gut ist ein gesundes Mittelmass und eine mündliche Vorbesprechung, bei der auch zur Sprache kommt, was der Patient sich von einer Massnahme erhofft, und was er danach noch oder wieder können möchte. Bei den Operationsberichten muss man wissen, dass das oftmals Standardvorlagen sind, die vom Arzt minimal angepasst werden, aber möglicherweise die Realität nicht ganz korrekt abbilden.

Wenn ein Patient im Nachhinein überzeugt ist, dass etwa eine Operation unnötig war oder mangelhaft durchgeführt wurde, welche Chance haben er und die Krankenkasse, ihr Geld zurückzuerhalten?

Unsere Arbeitsweise ist so, dass die mit uns zusammenarbeitenden Anwälte gerichtliche Klagen wenn möglich vermeiden und stattdessen versuchen, aussergerichtlich zivilrechtlich vorzugehen. Zu Klagen kommt es nur selten. Meistens ist es so, dass der Patientenanwalt mit der Haftpflichtversicherung verhandelt und bestenfalls eine Entschädigung bezahlt wird. Bei circa sieben von zehn Fällen, die zu uns kommen, raten wir aber ab, weiter juristisch vorzugehen. Von den dreien, die übrig bleiben und bei denen ein aussergerichtliches Verfahren angestrebt wird, erhält schätzungsweise nur einer schlussendlich eine Entschädigung – im höchsten Fall sind es zwei. Das Problem sind meistens Ermessensentscheidungen und zum Beispiel ein von Person zu Person unterschiedliches Schmerzempfinden, welches sich – im Gegensatz zu beweisbaren Veränderungen auf Röntgenbildern – im Nachhinein schlecht belegen lässt.

Das sind nicht viele.

Nein, die Chancen stehen tatsächlich nicht so gut. Ich würde aber niemandem abraten, seinen Fall bei uns abklären zu lassen. Wir informieren die Leute, die sich an uns wenden, aber von Anfang an über ihre realistischen Chancen. Diese sind selbst dann klein, wenn für die Betroffenen und einen nachbehandelnden Arzt die Sache glasklar scheint. Letzteres sollte man sich übrigens unbedingt schriftlich von diesem Arzt bestätigen lassen.

Gibt es noch andere Stellen, an die man sich als Patient wenden kann?

Ja, es gibt neben uns verschiedene regionale Patientenstellen mit einem schweizerischen Dachverband und natürlich die Ombudsstellen der Spitäler und Ärztegruppen. Wir raten aber, zuallererst das Gespräch mit der Ärztin oder dem Arzt zu suchen. Wenn dieser einen abwimmelt oder darauf beharrt, dass sein Entscheid richtig war, dann kann man sich an eine der erwähnten Stellen wenden.

Muss man bei der Stiftung Patientenschutz Mitglied sein, um Hilfe zu erhalten?

Wer beim Zeitpunkt eines fraglichen Eingriffs Mitglied ist, kommt in den Genuss einer im Mitgliedsbeitrag inbegriffenen Rechtsschutzversicherung. Wer nicht Mitglied ist und Unterstützung in Anspruch nehmen möchte, wendet sich zuerst über die kostenpflichtige Hotline an uns. Wir erhalten nur geringe Beiträge von der öffentlichen Hand, deshalb müssen wir für gewisse Leistungen eine Abgeltung verlangen. Ansonsten könnten wir allein mit den Mitgliederbeiträgen, den Spenden und Auftragsvorabklärungen für Versicherungen nicht überleben.

Die meisten werden vermutlich erst Mitglied, wenn sie selbst ein Fall geworden sind.

Ja, dann erhalten sie zwar eine Stunde Gratis-Beratung, jedoch übernimmt unsere Rechtsschutzversicherung nichts, also keine rückwirkende Deckung.

 

Daniel Tapernoux ist Facharzt für Innere Medizin, Ansprechperson für Medienanfragen und Mitglied der Geschäftsführung ad interim der Schweizerischen Stiftung SPO Patientenschutz.